教育专题

吉林省申请教师资格人员体格检查表
2019.10.09 07:59 作者:

身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

照片

 

      

主检医师意见:

 

 

 

 

签名:

性别

 

出生年月

 

既往病史

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他

受检者确认签字:               

眼科

裸眼视力

右:

矫正视力

右:矫正度数

检查者

医师意见:

 

 

 

 

签名:

左:

左:矫正度数

色觉检查

彩色图案及彩色数码检查:              

色觉检查图名称:              

单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)

红(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(  

检查者

眼病

 

内科

血压

/         kpa

检查者

医师意见:

 

 

 

签名:

发育情况

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

神经系统

 

腹部器官

                                  

其它

 

外科

身高

厘米

体重

千克

颈部

 

医师意见:

 

 

签名:

皮肤

 

面部

 

关节

 

脊柱

 

四肢

 

检查者

其它

 

耳鼻喉

听力

左耳     

右耳     

检查者

 

医师意见:

 

签名:

嗅觉

 

检查者

 

耳鼻咽喉

 

口腔科

唇腭

 

是否口吃

 

医师意见:

 

签名:

牙齿

(齿缺失——————+——————

其它

 

胸部透视                                                                 医师签名:

肝脏功能

 

体检结论

 

 

 

 

 

主检医师签名:

        日(医院盖章)

主检医师意见:

 

签名:

吉林省教师资格认定体检表.doc